2014年全国爱婴医院复核工作
推 进 会
会议资料
国家卫生计生委妇幼健康服务司
2014年11月·北京
一、爱婴医院复核流程
会议室 （听取汇报15分钟）
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产科病房 产科组 ¨ 医、护各1人：剖宫产制度落实、按需母乳 ¨ 10份病例：质量管理和岗位责任指标落实、早接触和早吸吮（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危儿）、3份剖宫产病例查非医学指征剖宫产 ¨ 分娩/剖宫产登记本：剖宫产率
新生儿科组 ¨ 母婴分离医疗文书2份 ¨ 新生儿疾病早期症状培训：培训记录，询问医、护各1名。 |
新生儿病房 病程或护理记录（5份）： ¨ 质量管理和岗位责任指标落实 ¨ 3份（2份早产、1份足月）：加奶指征 ¨ 2份：母婴分离指征 医、护各1人：按需哺乳 巡视病房：奶瓶奶嘴 配奶间 |
临床组（2人，产、儿科各1人）
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母乳喂养咨询门诊（室） ¨ 接诊人员 ¨ 工作情况 |
孕妇学校 ¨ 现场、课件、负责人 |
院内巡视 小卖部、门诊大厅、儿科门诊（含儿保科） |
产科门诊 ¨ 巡视 ¨ 5名孕妇（>32周）：代用品、知识要点 ¨ 医、护各1人：宣教 |
会议室 ¨ 5名出院产妇：电话随访 ¨ 10名医护人员：问卷考核 ¨ 查阅资料 |
产科病房 ¨ 巡视、配奶区、奶粉购买、信息传递、剖宫产制度 儿科病房 ¨ 巡视 |
母乳喂养咨询热线室 ¨ 接线员 ¨ 工作情况 |
管理组（带队+1人） |
产科病房 护理规范或制度 病房设置：婴儿床 巡视：奶瓶、奶嘴 母婴同室产妇5名（2剖）： ¨ 推荐代用品 ¨ 宣教及知识点 ¨ 早接触、留观期间 ¨ 体位及姿势 ¨ 吃过其他食物 ¨ 一天中分离时间 ¨ 按需哺乳 ¨ 用过奶瓶奶嘴 2名剖宫产： ¨ 自然分娩宣教，喂奶时间、间隔、夜奶、饥饿 2名母婴分离： ¨ 保持泌乳和挤奶 2名混合喂养： ¨ 如何加奶 ¨ 乳头条件不好：鼓励、帮助 医护人员 ¨ 产科医、护、助产士各1人：操作；医、护如何宣教；责护、助产士床旁宣教 ¨ 新生儿病房医、护各1名（母婴同室的儿科医生）：操作 |
护理组（2人） |
二、爱婴医院复核标准评分细则
标 准 | 具体指标 | 内 容 | 检查方法 | 评分标准 |
一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分） | （一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。（10分） | 1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、波多野结衣线免费观看 科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分） | 听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。 | 汇报15分钟，查阅2014年以后文件。 1、医务处（科）牵头：1分；小组成员1分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分）；职责2分。 2、技术小组构成1分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分），职责2分。 |
2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、波多野结衣线免费观看 科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分） | ||||
3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分） | 查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。 | 2014年度文件。计划0.5分、总结0.5分、督导检查记录1分、改进措施1分，根据内容酌情给分。 | ||
（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分） | 1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分） | 巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。 | 1、本院规定与任一条国家制度不一致，-3分。 2、产科门诊区、病区各0.5分；儿科门诊区、病区各0.5分；门诊大厅等公共区域1分。 3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识。随机询问10名孕产妇：5名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇，1人表示曾接受过本院医护人员推荐，则一票否决。 | |
2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分） | ||||
3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） |
三、爱婴医院复核评分标准释义
第一条（一）
职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
第一条（二）
关于展示内容：
（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。
（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。
第二条（一）
1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。” 解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。”
第二条（二）
医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。
第三条（一）
母乳喂养知识宣教情况：
1、随机询问产科门诊医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。
2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人1项。
3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。
第三条（二）
现场询问：
产科门诊32周以上孕妇5名、产科病房产妇5名。询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。
第四条（一）
早接触、早开奶情况：现场随机询问5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或为持续30分钟，不得分。留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。
病例查阅：5份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。
第四条（二）
自然分娩宣教：询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教，每1人未接受-1分。
非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本，从中抽取近一年的3份病历，核查剖宫产指征，任1份不合格-2分。
剖宫产率趋势：2分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，参考院长汇报和医院年报，3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势，即得分。
降低剖宫产制度和措施：（1）查阅制度，1分。（2）询问产科病房医护各1名：1分，1人不清楚相应制度和措施，不得分。
第五条
指导哺乳：对5名医护人员进行现场考核，每人1题。其中产、儿科门诊医生各1人，产、儿科病房护士各1人，助产士1人；有儿童保健科的，增加儿童保健科医护人员各1名。对产妇哺乳知识宣教情况，三（二）1.中已查，此项不赋分值。重点检查产妇的哺乳技能。
第六条（一）
医学指征新生儿加奶：在新生儿科/NICU查病例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶的检查。
配奶：“现配现用”针对产科而言，新生儿科不做要求。
奶粉购买：
（1）医院未通过正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。新生儿科不在“一票否决”范围内。
（2）此条着眼“购买，不得接受馈赠和赞助”，财务制度允许的情况下，尽量从零售渠道购买。必要时可采用“政府或医院统一招标”，但须提供相关购买单据，避免公司间压低价格等恶意竞争。
（3）新生儿科使用的早产儿配方奶、水奶等，不在“一票否决”范围内。
第七条（一）
母婴分离指征医疗文书：新生儿科/NICU、产科病房各抽2份母婴分离病例，母婴分离指征不符合要求或没有记录为不合格。
第八条（一）
（1）询问5名医护人员：按需哺乳的重要性和方法。
（2）询问5名产妇：新生儿饥饿的征象。
（3）询问2名产科剖宫产母亲：喂奶时间、间隔、夜间喂奶，新生儿饥饿征象，母乳喂养指导等。
第九条（一）
询问5名产妇（剖宫产2名），不能说出1-2点代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，每人-0.5分，扣完为止。
对于乳头条件不好的案例，了解鼓励和解决困难的情况，酌情给分。没有乳头条件不好的产妇，不扣分。
第十条（一）
“帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。”指爱婴医院与社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等建立联系，为其进行母乳喂养的人员培训。各医院对社区、或社会开展的培训和宣传活动，可包含在内。
信息传递方法：是否有传播手段，并通过相关记录了解途径可行。如：北京采用母子保健手册，由家长自行传递，这种情况下，可在病房检查10份孕产妇保健手册，看个人信息（特别是住址）是否填全。
母乳喂养咨询门诊（室）：了解其门诊时间、接诊人员的知识水平，并通过查看场地、接诊记录等了解其开展情况。
四、爱婴医院复核登记表（ 省） | ||||||||||
上报时间：______年___月___日 | ||||||||||
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医院全称 | 医院等级 | 组织机构代码 | 地 址 | 母乳喂养热线电话号码 | 2014年 活产数 | 2014年 剖宫产率 | 院内纯母乳喂养率（出院前24小时） | 联系人 | 联系电话 | 电子邮箱 |
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